姓名（签名）

性别

年龄

最后学历

毕业时间

派出单位与负责人

联系电话

进修或工作内容

进修或工作学习时间

年 月 日至 年 月 日（请务必准确填写）

进修或工作学习性质

学习技术 带课题进修 利用条件做课题 实习

需使用“中心”的仪器设备

自行购置的实验物品

成果（论文）归属

“中心”负责老师与联系研究生

派出单位（或研究生导师）意见

签名：

年 月 日

中心意见

签章：

年 月 日

备注（双方的其它约定）：1、请在正常上班时间进入本实验室，并做好登记手续；2、进入本实验室前请认真学习并遵守有关规章制度，并由具体负责老师或研究生培训后方可进入实验室；3、由于使用不当损坏仪器设备需照价赔偿；4、发表论文为请注明“（省部共建）教育部中药资源科学重点实验室”。